2019年10月28日，刘某某因交通事故受伤，现委托方要求对刘某某的伤残等级进行重新鉴定。
【鉴定过程】（一）病历摘要
2019年10月28日XX医院门诊病历（№.0001141189XXXX）摘要：主诉：车祸致全身多处疼痛3小时。查体：腹部压痛，头部见裂伤出血。急诊BP：78/51mmHg。血红蛋白：93g/L。CT：肾挫伤，肾周血肿大，直径长约6cm，腹腔积血，少量蛛血。考虑保肾困难，有可能需手术，建议赴上级医院。初步诊断：头部外伤，胸腹部闭合伤。处理意见：备血及输血RBC。
2019年10月28日-2019年11月19日XX医院住院病历及病程记录（№.164XXXX）摘要：主诉：车祸致全身多处疼痛15小时。查体：头皮裂伤，双侧膝盖擦伤，腹部平坦，有压痛，留置导尿管一根，导尿管在位通畅，排淡血性液，左肾区叩痛（-），右肾区叩痛（+）。2019年10月28日CT片示：右肝后叶、右肾挫裂伤伴肾周血肿形成，腹盆腔积血，右侧髂腰部皮下血肿，两肾结石，两侧胸腔少许积液，腹腔内少量积液。考虑肾周血肿较大，急诊行“选择性右肾动脉栓塞术”，显示右肾下区见局部造影剂外溢，术后予抗感染等对症处理，术后BP：116/63mmHg。2019年11月4日CT片示：右肝后叶、右肾挫裂伤伴肾周血肿形成，部分较前吸收，右侧髂腰部皮下血肿，较前吸收。既往无高血压，无心脏病，无糖尿病，无肾脏病史。出院诊断：（右）肾挫伤，（右）创伤性肾周血肿，多发性损伤，皮下血肿，发热，（双）肾结石。2019年11月16日查房记录：血红蛋白：114g/L。出院情况：腹部平软，无压痛。
（二）书证摘要
2020年11月9日某某司法鉴定所法医临床鉴定意见书（某某司鉴所[2020]临鉴字第1542号）鉴定意见摘要：被鉴定人刘某某系交通事故致右肝挫裂伤，右肾挫裂伤伴肾周血肿形成。1.其损伤及后遗症与本次交通事故存在直接因果关系；其双肾结石系自身疾病，与本次交通事故无关。2.其目前遗有肾功能中度下降的伤残等级按《人体损伤致残程度分级》相关标准评定为六级。3.其误工期限评定为120日，护理期限评定为60日，营养期限评定为60日（以上期限自受伤之日起计算）。
（三）法医学检验
1.鉴定方法及标准
根据《法医临床检验规范》（SF/T 0111-2021）、《法医临床影像学检验实施规范》（SF/T 0112-2021）、《人体损伤致残程度分级》对被鉴定人刘某某进行检查。
2.鉴定概况
于2021年11月25日在某某医科大学司法鉴定中心法医临床鉴定室对被鉴定人刘某某进行体格检查，并对其影像片进行阅片；2022年8月8日、2022年9月30法院补充资料；鉴定时使用钢直尺(L1010)、量角尺(L1017)等工具。
3.体格检查
神志清楚，步入检查室，查体合作，对答切题。右肾区叩击痛（-）。四肢各大关节活动良好，肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射存在，病理征（-）。
4.阅片所见
复阅委托方提供的检查报告单二维码所识别的电子影像片，其中对鉴定有重要意义的影像片阅片记录如下：
2019年10月28日某某医科大学附属第一医院电子CT片1份（№.9398XXXX)示：右肾挫裂伤伴肾周血肿形成，腹盆腔积血，右侧髂腰部皮下血肿，两肾小结石，腹腔内少量积液。
2020年10月12日某某人民医院电子CT片1份（№.R50XXXX)示：右肾局部术后改变，右肾内见局限性液性影，两肾小结石。
5.辅助检查
2020年8月26日某某医科大学附属第一医院肾动态显影+GFR测定报告单(N0:M21XXXX)示：左肾GFR:37.04ml/min，右肾GFR:22.25ml/min。检查意见：右肾体积偏小，下极未见明显显影，GFR降低，排泄正常；左肾GFR正常，排泄稍延迟。
2020年9月28日XX医院肾动态显影+GFR测定报告单(N0:M21XXXX)示：左肾GFR:34.71ml/min，右肾GFR:19.50ml/min。检查意见：右肾下部未见明显显影，GFR明显降低，排泄未见明显异常；左肾GFR稍降低，排泄未见明显异常。
2020年10月30日XX医院肾动态显影+GFR测定报告单(N0:M21XXXX)示：左肾GFR:33.20m1/min，右肾GFR:18.87ml/min。检查意见：左肾GFR稍低，排泄延迟；右肾体积缩小，GFR明显降低，排泄正常。
2021年11月26日XX医院肾动态显影+GFR测定报告单(N0:M27XXXX)示：左肾GFR:32.46m1/min，右肾GFR:15.39ml/min。检查意见：左肾GFR稍低，排泄略延迟；右肾体积缩小，GFR明显降低，排泄略延迟。
【分析说明】被鉴定人刘某某于2019年10月28日因交通事故致伤，临床检查见头皮裂伤，双侧膝盖擦伤，腹部平坦，有压痛，留置导尿管一根，导尿管在位通畅，排淡血性液，左肾区叩痛（-），右肾区叩痛（+）。急诊BP：78/51mmHg。血红蛋白：93g/L。临床予备血及输血RBC处理。2019年10月28日CT片示右肾挫裂伤伴肾周血肿形成，直径长约6cm，腹盆腔积血，右侧髂腰部皮下血肿，两肾小结石，腹腔内少量积液。急诊行“选择性右肾动脉栓塞术”，显示右肾下区见局部造影剂外溢，术后予抗感染等对症处理，术后BP：116/63mmHg，出院前血红蛋白：114g/L。2020年8月26日肾动态显影+GFR测定：左肾GFR:37.04ml/min，右肾GFR:22.25ml/min；提示右肾体积偏小，下极未见明显显影，GFR降低，排泄正常；左肾GFR正常，排泄稍延迟。2020年9月28日肾动态显影+GFR测定：左肾GFR:34.71ml/min，右肾GFR:19.50ml/min；提示右肾下部未见明显显影，GFR明显降低，排泄未见明显异常；左肾GFR稍降低，排泄未见明显异常。2020年10月30日肾动态显影+GFR测定：左肾GFR:33.20m1/min，右肾GFR:18.87ml/min；提示：左肾GFR稍低，排泄延迟；右肾体积缩小，GFR明显降低，排泄正常。2021年11月26日肾动态显影+GFR测定：左肾GFR:32.46m1/min，右肾GFR:15.39ml/mi；提示：左肾GFR稍低，排泄略延迟；右肾体积缩小，GFR明显降低，排泄略延迟。外伤至今2年余，临床状态基本稳定。
根据上述诊疗过程，分析认为被鉴定人受伤当时BP：78/51mmHg，血红蛋白：93g/L，显示存在“创伤性失血性休克”，临床予备血及输血RBC处理，急诊行“选择性右肾动脉栓塞术”，术后BP回升至116/63mmHg，出院前血红蛋白回升至114g/L，再次提示患者存在“创伤性失血性休克”及“失血性贫血”。
患者术后9月余肾动态显影+GFR测定提示右肾体积偏小。由于右肾严重损伤经栓塞术后，肾脏缺乏血供，肾组织部分或全部梗塞可引起肾萎缩（主要为肾小球）而失去功能。肾小球滤过功能是肾脏最重要的功能之一，主要通过肾小球滤过率[GFR，单位时间内（每分钟）两侧肾生成的超滤液量]来衡量，是评价肾功能的最好指标。近年来，应用放射性核素方法（SPECT）检测是测定GFR的“金标准”。其优点在于它不仅可以测定肾清除率，还可以了解肾脏的结构，将肾脏功能变化与其结构变化相联系，特别是它能测定分肾功能，并了解每一侧肾脏在总的GFR中所起的作用。
经XX医院行SPECT检查动态监测（2020年8月26日、2020年9月28日、2020年10月30日、2021年11月26日）：四次结果显示左肾GFR分别为37.04ml/min、34.71ml/min、33.20ml/min、32.46ml/min；右肾GFR分别为22.25ml/min、19.50ml/min、18.87ml/min、15.39ml/min；计算双肾总GFR为59.29ml/min、54.21ml/min、52.07ml/min、47.85ml/min。
因DSA造影剂对肾功能有一定的损害作用，在休克失血期间肾毒性作用更加明显，肾功能损害主要的致病机制系缺血及中毒，当然，随着年龄的增大，其肾小球滤过率也呈逐渐下降趋势。故该患者右肾栓塞术后肾小球持续受损致GFR明显持续下降动态改变，符合本次外伤所致；其左肾GFR持续稍下降的动态改变，综合考虑为受伤当时创伤致失血性休克导致肾缺血的继发改变以及多次造影检查均对其左肾功能叠加损害，分析认为与本次交通事故存在因果关系。
根据《人体损伤致残程度分级》附录B.28及表B-3肾功能损害分期（CKD分期），被鉴定人目前属于3期肾功能中度下降（GFR为30-59ml/min），参照该标准第5.6.4.4）项之规定，评定为人体损伤六（陆）级伤残。
【鉴定意见】被鉴定人刘某某于2019年10月28日因交通事故致右肾挫裂伤伴肾周血肿形成行栓塞术，目前遗留肾功能中度下降，评定为人体损伤六（陆）级伤残。
