2018年1月，何某某作为投保人为被保险人邓某某在某保险公司赣州分公司投保医疗保险，年度给付限额50万元，保险期间1年，自动续保。保险合同生效期间，被保险人邓某某因病4次入院治疗，其中有2次是因痛风住院，何某某据此向某保险公司递交相关材料提出理赔申请，要求保险公司按约赔付4次住院费用。某保险公司调查后，认为何某某未如实告知被保险人邓某某既往病史，属于带病投保，遂拒绝理赔。何某某多次向有关部门投诉反映，经多次协商，仍不能有效解决纠纷。2022年3月，为尽快解决纠纷，某保险公司与何某某一同向某保险合同纠纷人民调解委员会申请调解。
【调解过程】某保险合同纠纷人民调解委员会收到某保险公司和何某某的调解申请后，告知了双方权利义务，确定了调解意愿、调解时间、地点后，指派经验丰富的调解员进行调解。
2022年3月，调解员组织争议双方见面调解。调解员分别听取了何某某和某保险公司的意见。何某某认为，某保险公司应当依据保险合同对被保险人4次住院治疗进行理赔，主要理由是：1.自己为被保险人邓某某购买保险时，某保险公司未询问被保险人患有痛风的既往病史；2.某保险公司未告知被保险人需要进行身体体检，且未要求对痛风情况向保险公司声明；3.何某某已于2021年底将被保险人住院情况告知了保险公司，某保险公司在知晓被保险人的身体状况后，仍办理了续保手续；4.被保险人4次住院治疗中，有2次为非痛风及相关疾病治疗，某保险公司却均不认同。因此，何某某认为，自己已履行了投保义务，符合理赔条件，某保险公司应当依据保险合同全部理赔。
某保险公司认为，何某某作为投保人，为被保险人投保医疗保险属于带病投保，且投保2年内未及时告知保险公司，不符合医疗保险理赔条件。主要理由是：1.被保险人2021年12月病例，记载被保险人患有既往游走性关节肿痛12年。2.被保险人2018年6月被确诊痛风，且投保后2年内多次门诊治疗痛风。3.被保险人违反合同约定，在2次续保时均未如实向保险公司告知病情，导致在续保时保险公司对被保险人的身体状况不知情。
调解现场，双方均认为自己理由充分，互不相让，何某某因多次要求理赔未果情绪激动。调解员遂采取“背靠背”的方式与争议双方进行单独沟通。经单独沟通后，调解员根据争议双方意见，明确了争议焦点为：何某某是否履行了如实告知义务，保险公司能否作出拒赔决定。
期间，调解员邀请了专家，查阅了被保险人住院治疗的病历资料，确定存在何某某所述的2次非痛风及相关疾病住院情况。理清思路后，调解员综合双方当事人的意见、查阅相关法律，形成了调解方案，再次组织双方调解。
调解员向双方表示，依据《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同……。”本案中，被保险人邓某某患游走性关节肿痛12年情况属实，且投保人何某某亦承认当时被保险人可能患有痛风，但没有检查确诊。另外，在投保后半年内，被保险人被确诊为痛风，投保后2年内多次因痛风治疗，并未告知保险公司，而在保险合同中，被保险人健康声明第5项约定了要求如实告知“被保险人未曾患有、正患有或者被怀疑患有高血压、痛风等”的情形。据此，何某某确实违反了如实告知义务，存在重大过失，某保险公司可以据此作出不予理赔决定。但调解员同时又指出，某保险公司不能简单因何某某未履行告知义务而全部予以拒赔，根据双方合同约定，保险公司可以对被保险人因痛风、高尿酸血症及其导致的肾脏损害，包括痛风性肾病、尿酸性泌尿系结石、急慢性肾功能不全引起的治疗不予理赔，但对被保险人除此之外涉及的医疗费用应予以理赔，保险公司未对被保险人的住院情况进行全面调查，简单地将被保险人住院情况全部归结于痛风，以偏概全，明显不妥当。
调解员结合事实和法律，明法析理，厘清双方责任后，何某某承认，自己确实存在应履行的告知义务未履行的情况。某保险公司也承认，因知晓被保险人患有痛风疾病，存在不符合理赔条件后，就未对被保险人的其他情况予以充分调查，导致作出全部不予理赔决定，公司也存在一定过错。双方态度均已有转变。
随后，在调解员主持下，双方达成一致意见，保险公司依据保险合同，对被保险人属于保险理赔范围内的2次住院医疗情况进行保险理赔核算，双方也重新修订了保险合同，变更了保单内容。
【调解结果】2022年3月，在调解员的主持下双方达成如下协议：
1.何某某继续持有该保险，同意变更保险合同，增加被保险人痛风责任除外条款。
2.某保险公司给付被保险人痛风以外的其他2次住院的医疗保险金12978.74元。
经回访，2022年4月，某保险公司完成保单变更手续并向何某某支付了保险金。某保险公司与何某某的保险合同已重新修订，双方均表示满意。
【案例点评】本案中，调解员充分保障当事人自主表达意愿的权利，认真听取并总结归纳当事人意见。在纠纷情况不明朗时，调解员适时调整调解方式和策略，“面对面”“背对背”灵活切换，同时借助专家力量，最终理清了思路、明确了焦点、确定了调解方案。而后围绕争议焦点，结合事实和法律条文，耐心细致地释法说理，最终获得当事人认可，促使双方当事人明确了各自责任，进而化解了纠纷。
