拟变更企业名称：____________
申请人： ___________________
填报日期：____年____月____日
受理部门：__________________
受理日期：____年____月____日
药品批发企业变更申请事项
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项目 |
原核准事项 |
申请变更事项 |
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企业名称 |
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注册地址 |
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仓库地址 |
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法定代表人、负责人或质量管理负责人 |
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经营范围 |
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证号 |
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流水号 |
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发证日期 |
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有效期 |
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企业电话 |
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邮政编码 |
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联系人电话 |
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法定代表人签字：
年 月 日 |
食品药品监督管理局签字（盖章）：
年 月 日 |
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