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受理编号：________
中药材GAP认证申请表
申请企业： ___________________（公章） 填报日期： ________年_______月______日 受理日期： ________年 ______月______日
国家食品药品监督管理局制
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填 表 说 明
1．申请认证:每个品种填报申请表一式2份，申报资料1套。《中药材GAP认证初审意见表》随本申请表一同报上。
2．本申请书填写应内容准确完整，字迹清晰，不得涂改。申报资料按《中药材GAP认证管理办法》规定报送申报资料项目应有目录，用A4幅面纸打印（左边距不小于3cm，页码标在右上角）。
3．受理编号及受理日期由受理单位填写。
4．种植（养殖）区域或地点：填写详细的种植（养殖）地点，地址详细到村，如有多处种植地点，应一一详细列出。
5．生产规模：植物以亩为单位，动物以头、只等为单位。
6．种植历史：指该品种在当地的人工种植历史。单位为年。
7．国内年需求量：以kg为单位，为预计量。如供出口，应同时注明年出口量。
8．联系电话号码前标明所在地区长途电话区号。
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企业名称 |
中文 |
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英文 |
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注册地址 |
中文 |
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邮政编码 |
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英文 |
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企业类型 |
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资金来源 |
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组织形式 |
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成立时间 |
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职工人数 |
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技术人员 比 例 |
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法定代表人 |
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职 务 |
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职 称 |
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企业负责人 |
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职 务 |
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职 称 |
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质量负责人 |
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职 务 |
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职 称 |
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联 系 人 |
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电 话 |
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传 真 |
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e-mail地址 |
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申请认证 品种名称 |
中 文 |
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英 文 |
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拉丁名 |
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企业基本情况 |
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认证 品种 |
中文名称 |
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英文名称 |
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拉丁学名 |
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认证品种类别： 植物药 □ 动物药 □ |
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标准依据及原植物来源 (含拉丁学名) |
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属何级科研 项 目 |
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种植历史 |
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种植（养殖）规模 |
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区域或地点 种植（养殖） |
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种子种苗 来 源 |
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种子种苗 标准级别 |
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采收期 |
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采收年限 |
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采收方法 |
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贮藏条件 |
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是否采用传统加工方法 |
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药材包装材料类型和来源 |
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有无注册商标 |
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有无申请 原产地保护 |
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上年度产量 |
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销售去向 |
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销 售 量 |
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销 售 额 |
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国内年需求量 |
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主要用于 何种中成药 |
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主要出口哪些国家和地区（出口量）： |
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该品种在国内哪些地区还有种植（养殖），如有请注明具体地区和规模等相关情况 |
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肥料（饲料）种类 |
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农药（添加剂） 种类 |
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肥料（饲料）名称
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农药（添加剂）名称 |
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主要检验仪器设备 |
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本次申请认证是企业第 次认证 |
是中药材GAP证书有效期满复查认证□ |
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全部生产药材品种名称 |
产地(省、市、县) |
年生产能力(kg) |
已取得药品 GAP证书编号 |
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备 注 |
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