______省药品批发企业筹建申请表
受理编号： _____
受理时间：____年_____月____日
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拟办企业名称 |
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拟注册地址 |
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拟仓库地址 |
一、 |
面积 |
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二、 |
面积 |
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拟建筑总面积 （平方米） |
营业场所 面积 |
仓库 总面积
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常温库 |
阴凉库 |
冷库 |
整件药品库层高 |
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拟企业经济类型 |
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拟注册资本 |
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申请人代表签字：
年 月 日 被委托人签字：
联系电话： 年 月 日
拟法定代表人 |
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职务 |
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学历 |
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执业资格/技术职称 |
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拟企业负责人 |
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职务 |
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学历 |
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执业资格/技术职称 |
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拟质量负责人 |
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职务 |
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学历 |
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执业资格/技术职称 |
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拟经营范围 |
中药材□、中药饮片□、中成药□、化学原料药□、 化学药制剂□、抗生素原料药□、抗生素制剂□、 生化药品□、生物制品□ （在拟经营的药品类别后的□内划√，拟不经营的药品类别后的□内划×） |
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申请人 |
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联系人 |
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电话 |
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邮政编码 |
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联系地址 |
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拟办企业股东或 发起人签名盖章 |
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