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受理编号：______
药物临床试验机构资格认定申请表
申请单位：_________________（公章） 所在地：____ （省、自治区、直辖市） 申请日期：_____年______月________日 初审日期：_____年______月________日 形式审查日期：____年_____月______日 受理日期：_______年_______月_____日
国家食品药品监督管理局 卫 生 部
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填 表 说 明
一、资格认定申请内容的填写应准确完整，字迹清晰，不得使用没有规定的符号、代码和缩写。
二、隶属机构指上一级主管部门，无主管部门的可以空项。
三、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质和床位数填写应与《医疗机构执业许可证》中相一致。
四、申请认定专业名称：填写拟申请的专业名称，I期临床试验研究室按独立专业申请。
五、住院人数（人次／年）、门急诊量（人次／日）填写近3年的。
六、如是选择项，请在所选择项相应的□中打“√”。
七、电话和传真号码均应填写区位号。
八、初审日期由省级卫生厅（局）填写。
九、形式审查日期由省级食品药品监督管理局（药品监督管理局）填写。
十、受理日期及受理编号由国家食品药品监督管理局填写。
十一、报送申请表及电子软盘一式2份。
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机构名称 |
中文 |
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英文 |
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隶属机构 |
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机构地址 |
中文 |
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邮编 |
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英文 |
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所有制形式 |
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医疗机构类型 |
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床位数 |
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经营性质 |
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法定代表人 |
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机构负责人 |
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职务职称 |
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所学专业 |
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临床试验组织 管理机构负责人 |
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职务职称 |
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所学专业 |
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联系人 |
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工作部门 |
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职 称 |
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联系电话 |
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传 真 |
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电子邮件 |
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职工总数 |
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高级职称 |
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中级职称 |
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其他 |
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专业总数 |
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已认定专业数 |
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Ⅰ期实验室 |
□有□无 |
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住院人数（人次/年） |
年 |
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年 |
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年 |
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门、急诊量（人次/日） |
年 |
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年 |
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年 |
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接受国外GCP培训人数 |
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接受国内GCP培训人数 |
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申 请 认 定 专 业 名 称 |
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□首次申请 |
□增加专业申请 |
□满三年复检申请 |
本次是第[ ]次认定（复检） |
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申 请 机 构 报 送 资 料 目 录 |
□ 医疗机构执业许可证复印件 □ 医疗机构概况 □ 防范和处理医疗中受试者损害及突发事件的预案 □ 药物临床试验机构组织管理机构与负责人情况 □ 药物临床试验管理制度和标准操作规程情况 □ 申请资格认定的专业科室及人员情况 □ 申请资格认定的专业科室年均门诊疹疗及入出院人次 □ 参加药物临床试验技术要求和相关法规的培训情况 □ 机构主要仪器设备情况 □ 实施药物临床试验工作情况（近3年完成药物临床试验情况） □ 其他有关资料 |
