编号：_________
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企业 名称 |
中文： |
联系人： 电 话： |
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企业 地址 |
中文： |
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申请 证明 产品 |
中文： 英文： 批准文号：
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拟出口国家或地区： |
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省（区、市）药品监督管理部门现场核查情况及审核意见
（盖章）
年 月 日 |
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国家药品监督管理局审批意见 |
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主管处意见： 评价处意见：
药品注册司意见： 安全监管司意见：
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注：随表请附药品生产企业证照、产品批准文件及GMP证书的复印件。此表可复印。
