|
企业名称 |
|
|||
|
生产企业许可证 编号 |
|
批准时间 |
|
|
|
企业变更情况 |
||||
|
项目 |
原核准事项 |
申请变更事项 |
||
|
企业名称 |
|
|
||
|
注册地址 |
|
|
||
|
生产地址 |
|
|
||
|
法定代表人 |
|
|
||
|
企业负责人 |
|
|
||
|
生产范围 |
|
|
||
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
|
|
传真 |
|
电子邮件 |
|
|
|
企业意见 |
法定代表人签字：
年 月 日 |
企业盖章：
年 月 日 |
||
|
审核意见 |
签字：
年 月 日 |
|||
|
省级（食品）药品监督管理部门意见 |
年 月 日（盖章） |
|||
|
备 注 |
|
|||
附：
1．本表适用于第二、三类医疗器械生产企业许可证变更申请。
2．本表用A4纸打印。除“审核意见”和“省级（食品）药品监督管理部门意见”栏由审批部门填写外，其余由生产企业填写。
3．企业一次变更申请可包括多个变更事项，一次提供相应的变更资料。
4．申请表须内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字。非法人企业，由承担法定责任的负责人亲笔签字。
5．如有空格须填“无”。
6．生产地址：为最终形成二、三类医疗器械注册产品的地址。
7．生产范围填不下可另附页。附页须加盖企业公章。
8．本表一式三份，审批盖章后，企业、省、市食品药品监督管理部门各留一份。
