编号：_________
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供应单位名称 |
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销售企业 |
名称 |
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法定代表人 |
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地址 |
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联系电话 |
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购进企业 （盖章） |
名称 |
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法定代表人（签字） |
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地址 |
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联系电话 |
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经办人（签字） |
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电话 |
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身份证号码 |
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申请购买特殊药品名称 |
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规格 |
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数量（支/片） |
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上一次购买证明的编号 |
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实际购买量（支/片） |
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实际库存量 （支/片） |
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用上 于一 经次 营购 的买 情药 况品 （可增附页） |
药品名称 |
批 号 |
规 格 |
供应单位 |
供应量（支/片） |
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地级市药品监督管理局意见： （盖章） 经办人： 审批人： 年 月 日 |
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省药品监督管理局审批情况： 购用证明编号： 审批数量（支/片）： （盖章） 经办人： 年 月 日 |
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注意：
1．申请表必须如实填写，申请表将作为药品监督管理部门对特殊药品检查的依据。
2．本表一式二份，报省级药品监督管理部门的药品安全监管处，在审批后一份退回市级药品监督管理部门留存。
3．提交《药品经营企业许可证》、《营业执照》、上次购买药品增值税发票、经办人身份证的复印件各一份。
