药品出口证明申请表（申请表范本模板）

企业

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申请

证明

产品

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批准文号： 

拟出口国家或地区：

省（区、市）药品监督管理部门现场核查情况及审核意见

（盖章）

 年　　月　　日

国家药品监督管理局审批意见

主管处意见：

评价处意见：

药品注册司意见：

安全监管司意见：