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企业名称 |
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企业法人 |
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地 址 |
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邮政编码 |
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联 系 人 |
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联系电话 |
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许可证编号 |
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发证日期 年 月 日 |
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医疗用毒性药品管理负责人 |
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职称 |
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自查情况及其他需说明的问题 申请单位盖章 年 月 日 |
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县（市）药品监督管理局意见： 单位盖章 年 月 日 |
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设区的市药品监督管理局初审意见 单位盖章 年 月 日 |
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省药品监督管理局审批意见 单位盖章 年 月 日 |
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