申请单位（盖章）
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经营企业名称 |
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注册地址 |
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邮 编 |
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传 真 |
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仓库地址 |
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经营方式 |
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法定代表人（签名） |
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联系电话 |
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主管负责人 |
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联系电话 |
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药品GSP证书编号 |
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经营医疗用毒性药品品种目录 |
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