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拟办企业名称 |
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注册地址 |
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邮政编码 |
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电话 |
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生产地址 |
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邮政编号 |
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电话 |
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法定代表人 |
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职称 |
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学历 |
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专业 |
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企业负责人 |
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职称 |
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学历 |
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专业 |
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联系人 |
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联系电话 |
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传真 |
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电子邮件 |
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开办企业类别 |
二类 三类 |
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隶属单位 |
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企业性质 |
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生产范围 |
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生产品种 |
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企 业 基 本 情 况 |
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注册资本 |
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医疗器械专营企业 |
是 口 否 口 |
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职工总数 |
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技 术 人 员 数 |
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企 业 场 所状 况（m2） |
建筑总面积 |
其 中 |
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生产面积 |
净化面积 |
检验面积 |
仓储面积 |
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检验机构 状况 |
总人数 |
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技术人员数 |
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企业意见 |
法定代表人签字： 年 月 日 |
企业盖章： 年 月 日 |
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审核意见 |
签字： 年 月 日 |
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省级（食品）药品监督管理部门意见 |
年 月 日（盖章） |
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备 注 |
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注：本表一式三份，书写工整
