申请单位（盖章）
|
经营企业名称 |
|
|||
|
注册地址 |
|
|||
|
邮 编 |
|
传 真 |
|
|
|
仓库地址 |
|
|||
|
经营方式 |
|
|||
|
法定代表人（签名） |
|
联系电话 |
|
|
|
主管负责人 |
|
联系电话 |
|
|
|
药品GSP证书编号 |
|
|||
|
经营医疗用毒性药品品种目录 |
||||
|
|
||||