核查事项：________________________________________________________________________________________。
被核查人（单位）：________________________________________________________________________________。
核查人员：
1．_______________________________________________________________________________________________。
2．_______________________________________________________________________________________________。
核查时间：_____年_____月_____日_____时_____分至_____时_____分。
核查地点：________________________________________________________________________________________。
记录人：__________________________________________________________________________________________。
核查情况记载：____________________________________________________________________________________。
被核查人（单位）：____（签名或盖章）
核查人：____________________（签名）
附：
1．“被核查人”是个人的，应写明姓名、工作单位、住址和联系方式等基本情况；被核查人是法人或其他组织的，除了应写明单位名称、单位地址和联系方式外，还应写明法定代表人的基本情况。
2．检查人员必须是两人以上（含两人），且须分别写出姓名、工作单位、执法证号码和联系方式。
3．“核查情况记载”的记录没有统一固定的模式，往往因对申请材料核查的要求的不同而有所不同。但不管形式上有何区别，核查记录的重点是记载对申请材料的有关问题的真实性的核查情况，因而必须真实客观地反映事实的本来面目，是什么记什么，有什么写什么，不要掺杂核查人员的主观意见，使核查记录真正能够成为决定是否予以行政许可的重要依据。
4．如果被核查人对真实客观的核查记录拒绝签字确认，核查人员应当在被核查人签字的地方予以注明。
