编号：________________
广告经营登记申请表
单位名称
经营场所（住所）
法定代表人（负责人）
申 请 日 期
说 明
1、在签署文件和填表前，申请人应当已细阅《中华人民共和国广告法》、《广告管理条例》、《广告管理条例施行细则》及《广告经营许可管理办法》等广告管理法律、法规和规章，确知权利和义务。
2、申请人无需保证即对其提交的材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
3、申请人需使用中文以钢笔、毛笔或签字笔工整填写。
4、申请人申请广告经营，除提交本表外，还需提交下列申请材料：（1）广告媒介证明；（2）广告经营设备清单、经营场所证明；（3）广告经营机构负责人及广告审查员证明文件；（4）单位法人登记证明。上述申请材料应使用A4纸。
中华人民共和国国家工商行政管理总局制
一、申请登记事项
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单位名称 |
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广告经营机构 |
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经营场所 |
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法定代表人（负责人） |
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类型 |
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经营期限 |
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广 告 经 营 范 围 |
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法定代表人签字：
（单位盖章） 年 月 日 |
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注：1、“经营场所”一栏应填写申请人从事广告经营活动场所的详细地址。
2、“类型”一栏应填写广播电台、电视台、报刊出版单位或者事业单位，不属上述单位的填“其他”。
二、广告审查员、广告专业人员情况
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姓 名 |
性别 |
年龄 |
学历 |
专业 |
拟任职位 |
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三、法定代表人（负责人）情况
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姓名 |
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性别 |
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出生日期 |
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学历 |
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专业 |
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住址 |
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联系电话 |
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邮政编码 |
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身份证复印件粘贴处 |
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四、申请材料目录
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序号 |
材料名称 |
说明 |
页数 |
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