拟办企业名称：________________
申请人（单位）：______________
填报日期：_____年____月_____日
受理部门：____________________
受理日期：_____年____月_____日
拟办企业基本情况
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企业名称 |
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注册地址 |
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邮政编码 |
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经营范围 （注册产品类别、产品代号） |
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仓库地址 |
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法定代表人 |
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职务 |
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职称、学历、专业 |
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企业负责人 |
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职务 |
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职称、学历、专业 |
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企业质量人员 |
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职务 |
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职称、学历、专业 |
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联系人 |
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电话 （传真） |
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邮政编码 |
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人 员 情 况 |
职工 总数 |
质量管理人员数 |
质量检验人员数 |
售后服务 人员数 |
销售人员数 |
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总使用面积 |
办公面积 |
经营面积 |
仓库面积 |
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设施设备 |
办公设施设备 |
仓储设施设备 |
计算机（台） |
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附:
(一).药品经营企业许可证是国家卫生主管部门对药品经营企业进行行政管理的措施。药品经营企业要取得许可证，首先应当提出申请表。
(1) 人员与质量检验机构
批发企业的要求：一是药品经营企业的负责人，必须具有药学专业知识和相应的药学专业技术职称，具有现代科学管理知识及实践经验，能独立解决在经营药品过程中出现的质量问题；二是省级药品经营企业(包括一级医药站)的负责人中至少应有一名副主任药师以上(含副主任中药师)技术职称的人员；三是地(市)级药品经营企业(包括二级医药、药材站、公司)的负责人中应有1名主管药师以上(含主管中药师)技术职称的人员；四是县(区)级药品经营企业的负责人中应有1名药师以上(含中药师)技术职称的人员；五是乡(镇)级药品经营企业或药品代批发点，负责业务技术和质量管理人员要配备药士(含中药士)或经县以上卫生行政部门考核登记相当药士的药工人员。
零售企业的要求：一是经营药品品种在1000种以上的药品零售企业，应必须有两名药师以上(含中药师)技术职称的人员；二是经营药品品种在100种至1000种的药品零售企业，应至少有两名药士以上(含中药士)技术职称的人员；三是经营药品品种在100种以下的药品零售企业，应至少有1名懂得所售药品的性能，有实践经验并经县以上卫生行政部门考核登记的药工人员；四是少数民族地区经营民族药品的药品经营企业，除配备相应的中西药学技术人员外，还应至少配备1名熟悉民族药性能、储存、加工炮制等基本知识的专业人员；五是药品生产企业所兼营的药品批发、零售门市部，其业务范围只限于本企业生产的药品，人员参照上述有关条款配备。
(2) 质检机构人员
省级药品经营企业(包括一、二级医药、药材站、公司)，必须设置质量检验机构，其主要负责人必须是副主任药师以上(含副主任中药师)技术职称的人员，并具有实践经验，能够独立处理在药品质量中出现的问题。
地(市)级药品经营企业(含二级业务)，必须设置质量检验机构，其主要负责人必须是主管药师以上(含主管中药师)技术职称的人员，并具有实践经验，能够处理在药品质量中出现的问题。
县(区)及县级以下药品经营企业有地产品(专指中药材)收购任务的，必须设立相应的质量检验机构，其负责人中应至少有1名药师或中药师以上技术职称的人员及一定数量有实际工作经验的专职质量检验人员。
经营药品品种在1000种以上的药品零售企业，应配备专职或兼职药师以上(含中药师)技术职称的质量检查人员；经营药品品种在1000种以下的药品零售企业，应配备专职或兼职药士以上(含中药士)技术职称的质量检查人员。
各级药品经营企业的质量检验机构，直属经理领导。从事质量管理、检验、收购、养护、保管、储存、营业等的人员都要经过《药品管理法》和专业知识培训，并经考核合格。
直接接触药品的人员，应有健康检查档案。每年体检一次，并有记录可查。凡患有传染病、隐性传染病和皮肤病、精神病的患者不得从事药品经营工作。
从事药品零售的人员在岗时，要穿戴清洁的工作服、帽。
企业法人代表和质检负责人变更时，应在30天内报卫生行政部门备案。
