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城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书
申请单位_________ 申请时间_________
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单位名称 |
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机构代码 |
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法人代表 |
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所有制形式 |
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机构类别 |
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医院等级 |
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邮政编码 |
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单位地址 |
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基本医疗保险管理部门 |
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联系人 |
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联系电话 |
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执业许可证号 |
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单位开户银行及账号 |
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卫生技术人员构成 |
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总人数 |
高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
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医生 |
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护士 |
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医技人员 |
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其他人员 |
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合计 |
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科室设置及病床数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
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