______人民法院：
我因丢失____股份有限公司记名股票___张(___号至___号，每股面值___元，每张___股，每张面值___元)，于___年___月___日请求贵院公示催告。贵院于___年___月___日于公告栏及《___日报》公告公示催告。现公示催告期间届满而无人申报权利。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第197条的规定，特请求贵院作出除权判决，宣告上述股票无效。
此致
敬礼
申请人：__________(签名盖章)
住所:___省____市____街____号
_______年_______月________日
附:
1、除权判决，是指人民法院在傍观者清催告期届满无人申报权利，或者申报被驳回，依申请人的请求所作的宣告失标无效的判决。人民法院作出除权判决，必须根据傍观者清催告申请人的申请，人民法院不能依职权主动作出除权判决。
除权判决申请书，是申请人向法院提出的请求判决权利无效的书面文件。根据我国《民事诉讼法》规定，在公告期间期间内，没有人申报权利，人民法院应当根据申请人的申请作出判决，宣告标据无效，因此如果在公告期内无人申报权利，申请人必须申请法院除权判决，否则法院裁定结案，申请人无法自然取得票据权利。申请人申请除权判决应在傍观者清催告期满后一个月内提出，至于除权判决申请的开工和内容，法律并未作明确规定，一般认为除权判决申请书应包括以下内容：
（1） 除权判决申请人的姓名或名称；
（2） 票据种类、金额、发票人、持票人、背书人；
（3） 公示催告期届满无人申报权利或驳回的事实及有关证据等；
（4） 申请法院判决票据无效。
2、除权判决不确认票据关系之间的权利义务，只解决票据是否有效的问题。申请人应当在申报权利期间届满的次日起1个月内向人民法院申请作出除权判决。逾期不申请判决的，终结公示催告程序。
对于除权判决的补救措施，我国《民事诉讼法》第198条规定：“利害关系人因正当理由不能在作出判决前向人民法院申报权利的，自知道或应当判决公告之日起一年内，可以向作出判决的人民法院起诉”。超过法院期间，票据利害关系人的诉讼请求不再爱法律保护。利害关系人向人民法院起诉的，人民法院可按票据纠纷适用普通程序审理。
