填表日期：____年____月____日
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申请单位 （盖章） |
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申请单位 联系电话 |
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申请单位 通讯地址 |
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邮政编码 |
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填报人 姓名 |
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填报人 联系电话 |
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填报人 身份证号 |
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用地项目 名称 |
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土地坐落 |
区（县） 镇（乡） 路（村） 号（队） |
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四至 |
东 |
南 |
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西 |
北 |
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用地面积 |
㎡ |
农用地面积 |
㎡ |
耕地面积 |
㎡ |
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分批次 批文号 |
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预审受理号 |
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序 号 |
提 交 资 料 名 称 |
性 质 |
数 量 |
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[ ]1 |
建设项目批准、核准或备案的相关文件附总平面布置图 |
复印件 |
1 |
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[ ]2 |
规划部门项目批文、《建设用地规划许可证》及附图（包括安置项目） |
复印件 |
1 |
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[ ]3 |
建设单位与原用地单位拆迁补偿安置协议或意向书 |
复印件 |
1 |
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[ ]4 |
原用地批文、房地产权证及有关权属证明 |
复印件 |
1 |
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[ ]5 |
建设单位营业执照或法人代码证 |
复印件 |
1 |
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[ ]6 |
房屋土地权属调查报告书附勘测定界图（同时提供电子版格式） |
原 件 |
1 |
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[ ]7 |
地籍图 |
原 件 |
5 |
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附：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
4、若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
