填表日期：____年____月____日
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报送单位 （盖章） |
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报送单位 联系电话 |
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报送单位 通讯地址 |
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邮政编码 |
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填报人 姓名 |
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填报人 联系电话 |
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填报人 身份证号码 |
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申请事项 （打钩表示） |
[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮立项 |
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[ ]近代优秀历史建筑改造装修修缮实施 |
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[ ]近代优秀历史建筑改变使用性质审批 |
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改造修缮 项目名称 |
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改造修缮项目四至范围 |
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备 注 |
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附：
1、申请单位名称请按规范的全称填写。填写联系电话和通讯地址应准确无误。
2、提交资料是复印件的，加盖公章并备原件校验。如需提交规定以外的补充资料，请填写在相应空栏中。
3、本表填报的内容及所提交的资料必须是真实的，否则要承担因虚假而引致的法律责任。
4、若为委托申请或代理申请，需附委托书或代理资格证书。
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近代优秀历史建筑改造装修修缮立项提交资料清单(打钩表示) |
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序 号 |
提 交 资 料 名 称 |
性 质 |
数 量 |
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[ ]1 |
上海市优秀历史建筑改造、修缮立项申请表； |
原 件 |
1 |
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[ ]2 |
房地产权证 |
复印件 |
1 |
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[ ]3 |
产权人同意文件（使用人申请） |
原 件 |
1 |
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[ ]4 |
建设项目总平面图 |
复印件 |
1 |
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近代优秀历史建筑改造装修修缮实施提交资料清单(打钩表示) |
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序 号 |
提 交 资 料 名 称 |
性 质 |
数 量 |
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[ ]1 |
上海市优秀历史建筑改造、修缮项目实施申请表； |
原 件 |
1 |
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[ ]2 |
规划部门对设计方案批复意见附设计方案（涉及建筑主体工程结构变动的） |
原 件 |
1 |
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[ ]3 |
建设工程规划许可证（涉及建筑主体工程结构变动的） |
复印件 |
1 |
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[ ]4 |
检测报告评审意见附检测报告 |
复印件 |
1 |
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[ ]5 |
施工技术方案评审意见附施工技术方案 |
复印件 |
1 |
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近代优秀历史建筑改变使用性质审批提交资料清单(打钩表示) |
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序 号 |
提 交 资 料 名 称 |
性 质 |
数 量 |
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[ ]1 |
上海市优秀历史建筑改变使用性质申请； |
原 件 |
1 |
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[ ]2 |
规划部门批复意见（涉及改变建设工程规划许可证核准内容的） |
原 件 |
1 |
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[ ]3 |
房地产权证 |
复印件 |
1 |
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[ ]4 |
产权人同意文件（使用人申请） |
复印件 |
1 |
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[ ]5 |
建设项目总平面图 |
复印件 |
1 |
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其他提交资料 |
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序 号 |
提 交 资 料 名 称 |
性 质 |
数 量 |
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[ ]1 |
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[ ]2 |
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[ ]3 |
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[ ]4 |
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[ ]5 |
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