证 号：______
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单位名称 |
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地 址 |
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负 责 人 |
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联 系 人 |
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营业执照或广告经营许可证号 |
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电 话 |
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产品服务名称 |
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印刷品类别 |
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发布范围 |
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发布方式 |
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印刷数量 |
拾 万 千 百 十 份 |
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发布时间 |
年 月 日至 年 月 日止 |
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申请单位意见 |
（盖章） 年 月 日 |
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提供证明文件 |
营业执照（广告主、广告经营者、场地方） 广告经营许可证（副本） 广告样稿（彩图） 广告合同（核对原件） 其它相关证明文件 |
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领证人 |
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电话 |
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日期 |
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经办人意见 |
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审核意见 |
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当地工商局 意 见 |
（盖章） 年 月 日 |
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上级工商局 意 见 |
（盖章） 年 月 日 |
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