登记号： 食药监械登字 号
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企业名称 |
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营业执照编号 |
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注册地址 |
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生产地址 |
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邮政编码 |
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电话 |
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法定代表人 |
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企业负责人 |
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联系人 |
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联系 电话 |
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传真 |
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电子 邮件 |
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生产范围
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生产品种
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企业意见 |
法定代表人签字： 年 月 日 |
企业盖章： 年 月 日 |
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签收 |
_________（食品）药品监督管理局签收人：
年 月 日 |
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附：
（1）本表只适用于第一类医疗器械生产企业登记告知。
（2）本表用A4纸打印。除签收栏和登记号由登记部门填写外，其余由生产企业填写。
（3）登记表内容须完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字，并加盖企业公章。企业无法定代表人的，由承担法定责任的负责人亲笔签字。
（4）如有空格须填“无”。
（5）生产范围应根据企业现有生产条件和拟生产品种，对照《医疗器械分类目录》和有关规定正确填写。
（6）生产范围、生产品种栏填不下可另附页。附页须加盖企业公章。
（7）本表一式四份，签收后，企业、省、市、县食品药品监管部门各留一份。
