文号: ___________
____________ (被许可人姓名或者名称):
因你(你单位)有……行为(写明具体违法事实),现已查证属实,根据…… (写明所依据的法律、法规、规章的具体条文)规定,本机关决定吊销_____年_____月_____日_____(颁发行政许可证件的司法行政机关名称)颁发给你(你单位)的_____(行政许可证件名称及证件号码等)。
请你(你单位)自收到本决定书之日起_____日内,持原行政许可证件到_____(原颁证司法行政机关)办理有关手续。
如对本决定不服,可以自收到本决定之日起六十日内,依法向 ……(行政复议机关名称)申请行政复议,也可以在三个月内依法提起行政诉讼。
(本机关行政许可专用章)
______年_____月_______日