税复决字（ ）第 号
申请人姓名：___________性别：___________年龄：___________住址：____________________
（法人或其他组织名称：________ 住址：____________法定代表人或者主要负责人姓名：___________）
委托代理人姓名：______________ 住址：_____________________________________________
被申请人名称：________________ 地址：_____________________________________________
第三人姓名：__________________ 住址：_____________________________________________
委托代理人姓名：______________ 住址：_____________________________________________
申请人不服（被申请人）________年_____月____日作出的（税务具体行政行为），依法向本机关申请行政复议，我局已于_______年_____月_____日依法已予受理。
申请人请求：……
申请人称：……
被申请人称：……
经查：……
本机关认为：……（具体行政行为认定事实是否清楚，证据是否确凿，适用法律依据是否正确，程序是否合法，内容是否适当）。
根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条和______________________的规定，本机关现作出以下决定：……
申请人对本行政复议决定不服，可以在收到本复议决定书之日起十五日内向人民法院提起行政诉讼。
行政复议专用章或者行政复议机关印章
__________年_________月_________日
