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安监管移（ ）第（ ）号
___________：
经审查__________________一案，因________________________，根据__________________规定，移送你单位对该案进一步审理，依法追究责任。审理结案后，请将处理结果函告我单位。
附：该案件有关材料___ 份___页
（安全生产监督管理部门公章）________年_______月_______日
双联复写：第一联交案件移送单位，第二联存档。
