案件名称：______ 案号 安监管案字（___）第（___）号
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当事人基本情况 |
姓名 |
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国籍 |
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证件号码 |
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单位 |
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法定代表人（负责人） |
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地址 |
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案件调查经过结论及处理意见 |
安全生产检查员签名： 年 月 日 |
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所附证据材料清单 |
种类 |
证据名称 |
规格 |
数量 |
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审核意见：
签名： 年 月 日 |
审批意见：
负责人签名： 年 月 日 |
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本业填写不下的内容，可另附纸。
三联复写：第一联交安全生产检察院，第二、三联存档。
