企业名称：__________________
矿井名称：__________________
经办人：____________________
联系电话：__________________
填写日期：__________________
国家煤矿安全监察局制样
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企业情况 |
名称 |
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主要负责人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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原安全生产许可证编号 |
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矿井情况 |
名称 |
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主要负责人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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原安全生产许可证编号 |
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变更事项 |
项目 |
变更前 |
变更后 |
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主要负责人 |
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隶属关系 |
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企业名称 |
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改建 扩建 |
项目名称 |
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项目验收单位 |
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项目验收文号 |
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企业情况 |
名称 |
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主要负责人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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经济类型 |
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隶属关系 |
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从业人员人 |
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矿井情况 |
名称 |
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主要负责人 |
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地址 |
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邮政编码 |
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经济类型 |
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隶属关系 |
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从业人员人 |
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采矿许可证 |
发证机关 |
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证号 |
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投产验收单位 |
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