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姓 名 |
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性 别 |
□男 □女 |
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国籍或地区 |
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出生日期 |
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护照/证件号码 |
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护照/证件有效期 |
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签证种类 |
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签证有效期 |
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工作单位 |
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职 位 |
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就业证号码 |
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申请延期期限 |
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工作单位地址 |
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住 址 |
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电话和传真 |
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本人签名 |
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工作单位意见 |
（盖章） 年 月 日
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劳动保障 部门意见 |
（盖章） 年 月 日
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