|
城镇职工基本医疗保险 定点医疗机构申请书
申请单位_________ 申请时间_________
|
|
单位名称 |
|
|||||||||||||
|
机构代码 |
|
法人代表 |
|
|||||||||||
|
所有制形式 |
|
机构类别 |
|
|||||||||||
|
医院等级 |
|
邮政编码 |
|
|||||||||||
|
单位地址 |
|
|||||||||||||
|
基本医疗保险管理部门 |
|
|||||||||||||
|
联系人 |
|
联系电话 |
|
|||||||||||
|
执业许可证号 |
|
|||||||||||||
|
单位开户银行及账号 |
|
|||||||||||||
|
卫生技术人员构成 |
|
总人数 |
高级职称 |
中级职称 |
初级职称 |
|||||||||
|
医生 |
|
|
|
|
||||||||||
|
护士 |
|
|
|
|
||||||||||
|
医技人员 |
|
|
|
|
||||||||||
|
其他人员 |
|
|
|
|
||||||||||
|
合计 |
|
|
|
|
||||||||||
|
科室设置及病床数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
科室 |
床位数 |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||