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（此处加盖公安机关印章） （此处印制公安机关名称） 扣押物品清单 物品持有人：________________（性别：________年龄：________单位法定代表人：________现住址及联系方式：________________________________________）持有的下列物品与________________________案件有关，需要作为证据，依法予以扣押。
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一式两份，一份交物品持有人，一份附卷。
