业主委员会名称：_______________
备案日期：_____________________
备案证号：_____________________
___市房屋土地资源管理局印制
填 表 须 知
一、注销备案的业主委员会，须按表内所列栏目认真填写。
二、本表请用蓝色或黑色墨水填写，字迹要清晰、工整。
三、本表内的时间、电话号码一律用阿拉伯数字填写。
四、本表中的'注销业主委员会原因'请选择相应栏目打'√'，如是'其他原因'请详细填写具体内容。
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业主委员会名称 |
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成立日期 |
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办公场所 |
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电 话 |
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业主委员会主任 |
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注销业主委员会原因 |
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1 |
分 立 |
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合 并 |
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2 |
物业管理区域房屋全部被拆迁或灭失 |
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3 |
其他原因 |
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清算组织主要组成人员 |
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姓名 |
工作单位 |
职务（职称） |
在清算组织中职务 |
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清算结论 |
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业主委员会主任签章： 年 月 日 |
业主委员会签章： 年 月 日 |
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街道办事处 意见 |
承办人： 年 月 日 |
负责人： 年 月 日 |
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备案机关意见 |
承办人： 年 月 日 |
负责人： 年 月 日 |
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收缴证书、印章、财务凭证记录：
承办人： 年 月 日 |
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