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（ ） 字第 号
兹证明养父母 和 夫妇与生父母 和 夫妇协商，(并征得养子(女) 同意，)于 年 月 日达成解除 和 与 收养关系协议，并于_____年_____月_____日依法登记。
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中华人民共和国 省 市公证处公证员 (签名) 年 月 日
附：本格式适用于未成年养子女与养父母间收养关系的解除
