申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定；事实和理由
20xx年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
XXX区卫生局
（一）医疗费：按照医疗事故对患者造成的人身损害进行治疗所发生的医疗费用计算，凭据支付，但不包括原发病医疗费用。结案后确实需要继续治疗的，按照基本医疗费用支付。
（二）误工费：患者有固定收入的，按照本人因误工减少的固定收入计算，对收入高于医疗事故发生地上一年度职工年平均工资3倍以上的，按照3倍计算；无固定收入的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
（三）住院伙食补助费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。
（四）陪护费：患者住院期间需要专人陪护的，按照医疗事故发生地上一年度职工年平均工资计算。
（五）残疾生活补助费：根据伤残等级，按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算，自定残之月起最长赔偿30年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。
（六）残疾用具费：因残疾需要配置补偿功能器具的，凭医疗机构证明，按照普及型器具的费用计算。
（七）丧葬费：按照医疗事故发生地规定的丧葬费补助标准计算。
（八）被扶养人生活费：以死者生前或者残疾者丧失劳动能力前实际扶养且没有劳动能力的人为限，按照其户籍所在地或者居所地居民最低生活保障标准计算。对不满16周岁的，扶养到16周岁。对年满16周岁但无劳动能力的，扶养20年；但是，60周岁以上的，不超过15年；70周岁以上的，不超过5年。
（九）交通费：按照患者实际必需的交通费用计算，凭据支付。
（十）住宿费：按照医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准计算，凭据支付。
（十一）精神损害抚慰金：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年；造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。
医疗事故赔偿指的是医疗机构或其医院的医务人员在医疗的过程当中已经经违反了（医疗卫生管理条例）、（行政法规）、（部门规章）以及其（诊疗护理规范、常规）等等，造成了过失对其患者产生人身损害后经医疗事故鉴定委员会鉴定构成医疗事故由医疗机构对患者进行的赔偿。
医疗事故赔偿：指的是医疗机构或其医院的医务人员在医疗的过程当中已经经违反了（医疗卫生管理条例）、（行政法规）、（部门规章）以及其（诊疗护理规范、常规）等等，造成了过失对其患者产生人身损害后经医疗事故鉴定委员会鉴定构成医疗事故由医疗机构对患者进行的赔偿。
医疗事故赔偿的计算公式如下：
1、医疗费赔偿金额=已发生医疗费用（不包含原来发病的医疗费用）+预期医疗费用
2、误工费赔偿金额=误工时间×收入标准（患者因误工减少的固定收入）
3、住院伙食补助费=住院时间×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准
4、陪护费赔偿金额=陪护天数×陪护人数×医疗事故发生地上一年度职工年平均工资
5、伤残生活补助费赔偿=伤残等级×医疗事故发生地的居民年平均生活费×赔偿期限
6、残疾用具费赔偿金额=普及型器具的费用
7、丧葬费赔偿金额=本市上年度职工月平均工资×6个月
8、被抚养人生活费赔偿金额=被抚养人的人数×当地居民最低生活保障标准×抚养年限
9、交通费赔偿金额=实际必需的交通费用单据数额之和
10、住宿费赔偿金额=住宿天数×医疗事故发生地国家机关一般工作人员的出差住宿补助标准
医疗事故伤残赔偿是对受害者除了身体上的一些救助，减少受害人的经济负担。以上就是小编的资料整理。希望大家通过阅读以后可以更加清楚了解医院医疗事故赔偿申请书是怎么样的这个问题。如果你还有其他的法律问题，欢迎咨询，我们会有专业的律师为您提供帮助。
