甲方:_______
乙方:_______
甲、乙双方当事人就纠纷事宜,共同委托律师事务所律师主持调解,达成如下一致意见:
一、纠纷发生的原因以及各自应当承担的责任:_________________________________________________________
二、甲、乙方承担责任的方式、时间、地点:___________________________________________________________
三、其他:_________________________________________________________________________________________
甲方:___________
乙方;___________
调解人:_____律师
____年____月___日