检查时间：____年____月____日___时至___时
检查地点：________市场西区231号
检查人：____________
当事人：____________，男，45岁，住址：________区南坊办事处________村3456号
记录人：____________
见证人：_________，单位或住所：________区公安局________派出所
检查项目：___________经营的房间
检查情况：我局执法人员出示执法证件后对当事人的经营房间进行检查，当事人的经营房间位于________市场西区231号，门上方挂有牌匾，牌匾上写有“________副食经销部”、“电话____ ____”、“联系人____、____”字样，房间门口面向外摆有两组柜台，柜台上方有电话一部、进货单、记账单各一本，柜台西侧放有银麦啤酒22箱，南墙东墙各放有货架2个，上面摆放各种副食品和香烟，执法人员检查时当事人正在向顾客出售啤酒。房间西墙挂有卫生许可证，负责人是____、____，但当事人无法出示营业执照，经请示局长批准，决定对当事人经营的22箱银麦啤酒予以扣留。
检查人：____________
记录人：____________
当事人：____________
见证人：____________
