____市食品药品监督管理局
行政许可事项核查记录
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被核查单位（人）：________________
单位（人）地址：__________________
法定代表人（负责人）：姓名________
性别______________________________
职务____________ 电话____________
被核查单位代表：姓名______________
性别______________________________
职务______________________________
电话______________________________
核查时间：_____年_____月_____日_____时至_____年_____月_____日_____时
核查地点：__________________________________________________。
核查行政执法人员_____、_____出示了行政执法证件，证件编号为_____、_____。邀请参加核查的技术人员是_______________。
核查情况：_______________________________________________________。
____市食品药品监督管理局
行政许可事项核查记录（续页）
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被核查单位意见：________________________________________。
被核查单位（人）：____ 被核查单位（人）代表：__
行政执法人员： _______
技术人员：____________ 记录人：________________
注：本文书行政机关存档。
