申诉人：_________
申诉人因_________________一案，不服____________人民检察院于________年_____月_____日所作出的______________字第__________号不起诉决定书，特提出申请。
请求事项：___________________________________________________________________
事实和理由：_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
此致
_________人民检察院
申诉人:___________
____年____月____日
附：
1．原__________收抄件一份
2．书证_________份(名称)
3．物证_________件(名称)
4．证人_________位：__________、___________、__________
