自诉人________________________________（姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业、工作单位和职务、住址等）
被告人________________________________（姓名、性别等情况，出生年月日不详者可写其年龄）
案由：________________________________（被告人被控告的罪名）
具体的诉讼请求：_____________________________________________----
事实与理由：____________________________________（被告人犯罪的时间、地点、侵害的客体、动机、目的、情节、手段及造成的后果，理由应阐明被告人构成犯罪的罪名和法律依据。）
证据和证据来源，证人姓名和地址____________________________（主要证据及其来源，证人姓名和住址。如证据、证人在事实部分已经写明，此处只需点明证据名称、证人详细住址。）
此致
________人民法院
自诉人：________
代书人：________
____年___月___日
附：本诉讼副本_____份
