安监管强 字（ ）第（ ）号
申请人：_________________________
法定代表人姓名：_________________ 职务：___________________
委托代理人姓名：_________________ 职务：___________________
被申请人：_______________________
法定代表人姓名：_________________ 性别：______ 年龄：_____
住址：___________________________
___________人民法院
对被申请人____________________一案，已经我单位审理结案。该案《行政处罚决定书》[ 安监管罚 字[ ______]第（___）号]，已于______年______月______日送达被申请人。由于其在法定期限内拒绝履行，根据____________________的规定，申请贵院强制执行下列项目______________________________
此致
附：《行政处罚决定书》[ 安监管罚 字[______]第（___）号]
（安全生产监督管理部门公章）
________年_______月_______日
