住宅小区名称：_________________
申报日期：_____________________
管理单位名称：___________（章）
说明
一、本表由申报深圳市物业管理示范、优秀住宅小区的管理单位和区物业管理行政主管部门填写，一式三份；
二、表格内不够填写，可另加附页；
三、应当如实填写，不得作假；
四、此表请用A4纸打印，并统一使用楷体四号字体。
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住宅小区名称 |
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地 址 |
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邮编 |
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管理单位 |
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负责人 |
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电话 |
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业主委员会成立时间 |
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负责人 |
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电话 |
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总建筑面积 |
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入住率或使用率 |
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区优达标时间 |
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管理单位自检概述 |
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区优分值 |
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区物业管理行政主管部门意见 |
（公章） 年 月 日 |
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市优考评分值 |
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市物业管理行政主管部门考评验收意见 |
（公章） 年 月 日 |
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备 注 |
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