时间：____年____月___日___时___分至___时___分
地点：______________________________________
会议主持人：________________________________
出席委员：__________________________________
列席人员：__________________________________
案件汇报人：_____________ 记录人：_________
讨论___________________________________一案。
记录如下：________________________________________________________________________________________________________
附：
一、本样式供各级人民法院在合议庭开庭审理并且评议后，对于疑难、复杂、重大的案件，认为难以作出决定的，或者独任审判员认为有必要的案件，提请院长决定提交审判委员会讨论时使用。
二、本笔录应当如实记录讨论案件的过程和作出的决定。讨论中如有不同意见，必须如实记入笔录。
三、列席人员，应当写明其姓名、单位和职务。
