编号：________________
当事人：_______________ 地址：______________________
电话： _______________ 其他联系方式： _____________
驾驶证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
驾驶证档案编号： _________ 发证机关：_______________
车辆牌号：________________ 车辆类型：_______________
当事人于 ____年__月___日__ 时___分，在____ 实施___________违法行为（代码____）。
根据《中华人民共和国道路交通安全法》及实施条例规定（依据见附页），采取行政强制措施：
扣留—□机动车 □非机动车 □驾驶证
□收缴非法装置 □检验血液
当事人不服本决定作出的行政强制措施的，可以在60日内向____________________申请行政复议；或者在3个月内向________人民法院提起行政诉讼法。
持本凭证在15日内到 ____________处接受处理。被扣留驾驶证，无正当理由逾期未接受处理的，吊销驾驶证。
对上述内容有无意见
当事人签字：__________备注：__________
交通警察：_______________（签名或盖章）
（公安机关交通管理部门盖章）
________年_______月_______日
