编号：
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提供人： 承办人： 年 月 日 |
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注：本清单一式三份，一份统一保存，一份附卷，一份交提供证据的单位或个人。
附：
调取证据清单制作说明
一、本清单是人民检察院向有关单位或个人调取证据时所开列的单据。在调取证据较多的情况下配合《调取证据通知书》使用。
二、填写清单时，每一个证据填记一行。填写完毕后，在空余表格处画截止线，以示结束。
三、本清单一式三份，一份统一保存备查，一份附卷，一份交提供证据的单位或者个人。三份清单使用同一编号。
