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申请赔偿方式 |
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时间 |
年 月 日 |
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请求人情况 |
姓名 性别 年龄 |
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职业(工作单位) |
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住址 |
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具体赔偿请求 |
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侵权事实确认情况 |
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事实根据和理由 |
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附件 |
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承办人意见 |
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部门负责人意见 |
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处理结果 |
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