填报单位名称（公章）：__________
上级主管部门：_________________
单位性质：_____________________
行业类型：_____________________
营业执照代码：_________________
单位缴费编号：_________________
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序 号 |
姓 名 |
身份证 号码 |
失业证 编号 |
人员 类别 |
户籍地址 |
用工期限（月） |
岗位或 工种 |
用工 形式 |
失业职 工编码 |
就业证编号 |
职业资格 证书编码 |
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所属 省市 |
区（市） 县 |
街道 |
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注：
1．本表由用人单位填写，由办理录用备案和就业登记县级以上职业介绍机构备案。
2．用工不甘落后安编号填写：①全日制②非全日制
3．本表一式三份，第一份交受理职介所；第二份交社保经办机构；第三份用人单位留存
单位联系人：______________
联系电话：________________
填表日期：___年____月___日
大连市劳动和社会保障局监制
