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税复责履字( )第 号
(被责令履行的机关)：
(申请人)不服你机关(税务具体行政行为)申请行政复议一案，本机关已做出行政复议决定(___________税复决字( )第 号)，并于________年_______月_______日送达你机关，你机关至今仍未履行。
根据《中华人民共和国行政复议法》第三十二条的规定，请你机关于__________年_______月________日履行该行政复议决定，并将履行结果书面报告本机关。
特此通知。
行政复议专用章或者行政复议机关印章
年 月 日
