申请人：______________
申请人与 因 一案，已于 年 月 日向你院提起诉讼。现因该案 即将灭失(或者是以后难以取得)，为此，申请给予保全证据。现将案情事实、理由和具体请求目的分述如下：
事实和理由：______________________________________________________________________________________________________
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请求目的：_______________________________________________________________________________________________________
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此致
________人民法院
申请人：__________
____年____月____日
