保单号：______________
投保人：__________ 地址：_________________________ 电话：______________
兹将下列船舶向本保险公司投保国内船舶保险：
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船名 船号 |
种类
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用途
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制造 年份 |
总吨位 或马力 |
载重 吨 |
保险 金额 |
费率
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保险费
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承运货物责 任险保险费 |
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原值 净值 估价 |
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船行范围： |
船行证书编号： |
投保人签章：
年 月 日
代理单位盖单
年 月 日 |
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总保险金额：人民币 |
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保险费总数：人民币 |
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保险期限：个月自 年 月 日零时起至 年月日二十四时止 |
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分 项 保 险 金 额 |
船壳及附属设备： |
备 注： |
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机器设备及附件： |
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舵、桅、锚、橹子船： |
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其他附属船具： |
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注意：本投保单在未经保险公司同意或未签发保险单之前，不发生保险效力。
审核：____________ 经办：_______________
