申请人：姓名、性别、年龄、职业、地址（法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人的姓名、职务。）
被申请人：名称、地址、法定代表人姓名、职务。
申请人因不服被申请人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿年＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿月＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿日作出的＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿具体行政行为，向＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿机关提出复议申请，要求＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿。
事实及理由：
此致
（受理复议申请的行政机关）
申请人：（签名或盖章）
年月日
附：1．申请书副本＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份；
2．证据＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿份。
对县级以上地方各级人民政府工作部门的具体行政行为不服的，由申请人选择，可以向该部门的本级人民政府申请行政复议，也可以向上一级主管部门申请行政复议。对海关、金融、国税、外汇管理等实行垂直领导的行政机关和国家安全机关的具体行政行为不服的，向上一级主管部门申请行政复议。
1、标题。要写明行政复议申请书，不能只写申请书，“行政复议”四字标明了申请书的性质。
2、首部。要写明申请人和被申请人的有关情况。申请人的简况要写清楚：如是公民的要写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、住址;如果是法人或组织的要写明单位或组织的全称地址、法定代表人的姓名、职务。被申请人有关情况即复议机关的全称、地址、法定代表人或负责人的姓名、职务。
3、正文。主要是写明申请复议的要求和理由。
4、尾部。写明申请人和申请时间。如有附件，可附在正文之后。
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